2024年3月20日15时许，位于泰州医药高新区南官河西路西侧、南塘路北侧的医疗器械生产研发基地建设项目一期工程施工时发生1起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失146.2687万元。

依据《中华人民共和国安全******************管理局组成事故调查组，并邀请市纪委监委（委派医药高新区（高港区）纪工委监委）派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故原因进行技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

经调查认定，泰州医药高新区（高港区）医疗器械生产研发基地建设项目一期工程“3·20”一般高处坠落事故是一起因安全防护缺失造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

******有限公司（以下简称天驰公司），略。

******有限公司（以下简称美佳公司）略。

******有限公司（以下简称竣迪公司），略。

（二）工程情况

******有限公司投资建设，位于泰州医药高新区南官河西路西侧、南塘路北侧。建设规模63756.91平方米，主要包括质检楼、生产厂房、综合仓库、设备房等。2023年4月7日，该工程取得《建筑工程施工许可证》。

2023年1月18日，建设单位将工程监理委托给竣迪公司，双方签订《建设工程监理合同》。

2023年1月18日，建设单位将工程施工总承包发包给天驰公司，双方签订《建设工程施工合同》。

2023年2月25日，天驰公司将工程水电安装施工劳务分包给美佳公司，双方签订《建设工程施工劳务分包合同》。同期双方签订《安全生产协议》，约定了各自的安全生产管理职责。

（三）事故现场情况

******消防排烟管道安装施工现场。综合仓库建筑面积22381.42平方米，地上4层，建筑高度23.85米，其中一层高约11.5米。

******消防排烟管道沿顶部水平安装，通过弯头与垂直管道连通至综合仓库屋顶的排烟机房（事故时水平管道与垂直管道尚未连接）。垂直管道横截面长约1.25米、宽约1米，为镀锌板材制成。

排烟机房位于综合仓库屋顶南端，东西长约19米，南北宽约9米。内部南北向的2道砖砌墙将排烟机房分为3个房间，两端设置为排烟风机房，中间为管道井房。管道井房长约9米，宽约1.5米，设置了4道垂直排烟管道。事故时垂直排烟管道尚未与排烟风机连通，垂直排烟管道在管道井房内形成4座长约1.25米、宽约1米的洞口。

经现场勘验，管道井房南起第2个垂直排烟管道洞口搁置数根木方，未设置盖板或防护栏杆。

（四）事故发生经过

2024年3月20日，根据工作安排，美佳公司管道安装作业班组刘某庆、陈某红、陈某前、孔某波（事故死者）等人在综合仓库进行管道安装作业。前期，作业人员为方便进入管道井房安装、测量排烟管道，将综合仓库屋顶排烟机房中间的管道井房两侧砖砌墙部分拆除，各形成高约1.4米，宽约1米的竖向洞口，同时洞口原有的安全防护设施被改动，未能及时恢复。作业人员可通过管道井房两侧的竖向洞口跨越管道井房内的排烟管道洞口。3月20日15时许，孔某波从排烟机房经过，在通过管道井房时，不慎从南起第2个垂直排烟管道洞口沿排烟管道坠落至综合仓库一楼地面，致事故发生。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

3月20日15时许，现场作业人员陈某红发现孔某波坠落，立即电话报告美佳公司现场负责人朱某军，朱某军随即拨打120急救电话。16时左右，天驰************管理局报告了事故相关情况。

（二）事故现场应急处置情况

******医院抢救。

（三）医疗救治和善后情况

3月20日18时左右，孔某波经抢救无效死亡，死因为呼吸心跳骤停。3月21日，天驰公司与死者家属达成调解协议。

（四）事故应急处置评估

事故报告及时，现场救援处置措施基本得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：综合仓库顶部的管道井房南起第2个垂直排烟管道洞口的安全防护设施被擅自改动后未能及时恢复，导致防护措施不可靠，不符合《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB 55034-2022）第3.2.3条和《建筑施工安全检查标准》（JGJ 59-2011）第3.13.3.5的规定。作业人员从排烟机房经过，在通过管道井房时不慎从排烟管道洞口坠落至综合仓库一楼地面，导致事故发生。

（二）间接原因分析

美佳公司未按照《安全生产法》的规定配备专职安全管理人员对施工现场进行安全管理，不能及时发现并消除洞口安全防护设施缺失的事故隐患；违反《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）的规定，组织施工前，未将临边、洞口的安全施工的技术要求向作业人员作出详细说明，也未对作业人员进行安全教育培训，不能保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程。

四、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

美佳公司未按照规定配备专职安全管理人员对施工现场进行安全管理，不能及时发现并消除洞口安全防护设施缺失的事故隐患；组织施工前，未将作业人员施工现场存在的临边、洞口的安全施工的技术要求向作业******管理局依法对其实施行政处罚。

（二）事故责任人及处理建议

李某忠，作为美佳公司实际控制人，未切实履行安全生产主要负责人职责，未组织实施本单位的安全生产教育培训******管理局依法对其实施行政处罚。

五、事故整改和防范措施

1．美佳公司，要从事故中深刻汲取教训，切实履行好安全生产主体责任，配备齐全安全管理人员，强化施工现场的安全管理。严格按照规定开展安全技术交底和安全教育培训工作，确保作业人员掌握必须的安全生产知识。认真开展安全风险辨识管控工作，排查治理各类事故隐患，特别是要根据施工作业工序特点，防止安全防护设施因作业发生改动不能及时恢复，采取有效措施，避免事故的发生。

2．天驰公司，要切实履行好总承包单位对施工现场负总责的安全生产工作职责。要加强对分包单位的协调、管理，督促分包单位规范施工项目的安全生产管理工作，配备齐全安全管理人员，按规定进行安全技术交底和岗前教育培训。要组织对施工现场开展全方位的事故隐患排查治理，特别是要加强临边、洞口的安全防护设施的检查，要确保施工现场各项安全措施落实到位，作业程序、方法始终满足相关要求。采取切实有效措施，及时发现问题及时督促整改，确保施工安全。

泰州市政府“3·20”一般事故调查组

?